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현장 구급대원 ‘2019 ICEM’을 가다

<제1편>눈에 띈 소생기술 연구 결과
(International Conference on Emergency Medicine)

경기 수원남부소방서 박윤택 | 기사입력 2020/03/18 [10:00]

현장 구급대원 ‘2019 ICEM’을 가다

<제1편>눈에 띈 소생기술 연구 결과
(International Conference on Emergency Medicine)

경기 수원남부소방서 박윤택 | 입력 : 2020/03/18 [10:00]

2019년 6월 11일부터 15일까지 5일간 서울 코엑스에서 대한응급의학회(KSEM)와 세계응급의학회(ICEM)가 주최한 국제학술대회 ICEM 2019 Seoul, Korea(International Conference on Emergency Medicine)가 열렸다. 

 

ICEM은 1986년 런던에서 첫 개최된 이후 싱가포르, 홍콩에서 두 번의 행사가 있었다. 우리나라는 아시아에서 세 번째 개최국이 된 셈이다. 얼마 전 있었던 EMS ASIA 2016에 이어 ICEM의 유치는 우리나라 응급의료체계의 학술적 위상이 그만큼 성장했음을 나타낸다.

 

지난 2016년 처음으로 EMS ASIA 국제학회를 접했던 필자는 당시 큰 감동을 받음과 동시에 반성을 하게 됐다. 1980년대부터 미국 구급대원들이 외쳤던 “Back To The Basic”이 얼마나 중요한지를 알게 해줬기 때문이다. 우리 구급대원이 현장에서 신념처럼 알고 시행해 온 몇 가지의 응급처치법을 되돌아보게 만들었고 향후 우리나라 EMS가 고민해야 하는 과제 역시 제시해 줬다.

 

이번 학술대회는 10일부터 11일까지 이틀간 13가지 주제의 워크숍(Pre-conference workshop) 프로그램과 12일부터 15일까지 나흘 동안 본 학회로 진행됐다. 필자는 12일부터 13일까지 이틀 동안을 자리에 함께 했다.

 

이번 학술대회는 CPR(Collaboration(협력), Professionalism(전문성), Responsibility(책임감))이라는 슬로건 아래 EMS 발전을 위한 국제 협력체계를 강조했다. 특히 구급현장에 대한 시나리오 기반의 Simgame이 시도된 것은 매우 주목할 만한 부분이다. 

 

현직 소방의 구급대원이기에 수많은 Session 중 이틀 동안 자연스럽게 병원 전 EMS 부분에 집중했다. 첫날 참여한 부분은 ‘Up-To-Date Scientific Evidence of Prehospital Care for OHCA’라는 주제였다. 몇 명의 발표자들은 병원 전 심정지 관련 활동에서 소생률을 높이기 위한 효과적인 방안을 소개했다. 눈에 띄는 연구결과와 여러 모습을 <119플러스> 지면에 담았다.

 

‘점점 발전하는 심정지 소생기술’

가장 먼저 접한 발표는 Matthew Ma(National Taiwan University, Taiwan)교수의 ‘Real Time CPR Feedback and M-CPR Device in Prehospital Phase’였다. 그는 고품질의 흉부압박을 위해 즉각적인 피드백을 받는 여러 장비 소개와 함께 병원 전 단계 심정지 상황에서 기계식 가슴압박장치의 효용성 분석 결과를 제시했다.

 

또 수동식(Manual Hand)과 가슴압박장치의 비교 분석 결과를 내놓기도 했다. 두 가지 모두 EMS 관련 발표에서 매년 빠지지 않는 소재들이다. 하지만 스마트 기기를 이용한 가슴압박 품질평가 부분은 청중으로부터 흥미를 끌기에 충분했다.

 

Metthew Ma 교수는 일반인에게 보다 쉬운 심폐소생술 교육을 위해 고안된 ‘Push Heart’, ‘CPRcard’라는 두 가지 도구([사진1] 참조)가 가슴압박 품질에 어떤 영향을 주는지를 연구한 결과물을 공개했다.

 

▲ [사진1]

 

스마트 워치와 압박평가 기계는 RCT(randomized controled trial) 모의실험에 의해 수동가슴압박 품질을 피드백하는 애플리케이션이다. 이 두 가지 도구는 각각 속도와 깊이 평가에 있어 효과적이라는 게 그의 설명이다.

 

특히 실제 그래프로 표현한 연구 결과를 보면 가슴압박 속도와 깊이에서 유의한 차이가 없었고 전체 압박에 대해서는 깊이 비율이 높게 나타났다. Metthew Ma 교수는 이 실험을 위해 80명의 실험 대상자를 모집해 40명은 중재군, 40명은 대조군으로 분류해 연구를 진행했다. 그 결과 이런 도구들의 활용으로 압박속도와 깊이의 정확도를 개선시킬 수 있음을 보여줬다. 

 

Metthew Ma 교수가 제시한 또 하나의 도구는 신용카드 크기의 CPRcard다. 설명에 따르면 압박위치의 표시가 나타나 있고 시각적으로 속도와 깊이 범위를 제공해 가슴압박의 질을 향상시킬 수 있다.

 

그는 “이러한 장비들은 실험연구를 거쳐 고품질의 가슴압박이 가능하다는 것을 알게 됐다”며 “기존 전문적인 장비와 비교해도 크게 뒤떨어지지 않고 충분한 신뢰도가 있어 누구나 쉽게 활용이 가능할 것으로 기대된다”고 강조했다. 

 

병원 전 심정지 환자에 있어 소생의 키는 기본 소생술에 있다. 그 중심은 당연히 고품질의 가슴압박이다. 기계식 가슴압박장치는 지친 사람을 대신할 유능한 동반자가 될 수 있다. 그렇다면 이 동반자가 잘 훈련된 우리와 대적할만한 것일까? Metthew Ma 교수의 연구는 바로 이 부분을 잘 나타낸다.

 

▲ [사진2]

[사진2]는 실시간 피드백 장치를 활용한 수동식가슴압박과 기계식가슴압박의 효율성에 대한 결과를 보여준다.

 

실시간 피드백 장치를 활용한 수동식가슴압박은 압박 품질을 향상시켰지만 그 결과적 영향에 대한 근거가 필요하다. 스마트폰과 스마트워치를 활용한 방식 또한 도움이 된다.

 

기계식가슴압박장치는 잘 수행하는 수동식가슴압박과 비슷하며 Non-shockable rhytm에서 더 유용할 수 있다. 특히 환자를 이송할 때 더욱 유리하며 가슴압박중단을 최소화 할 수 있다는 장점이 있다. 

 

현재 시중에는 대략 4가지의 모델(Lucas2, AutoPulse, EasyPulse, Corpuls CPR)이 사용된다. 원리에 따라 흉강펌프와 가슴압박 또는 두 가지 방식을 혼용하는 이른바 이중혈류방식으로 분류된다. 흉강펌프와 가슴압박방식에서 어떤 것이 유용한가는 학계와 업계에서 논란이 많은 게 사실이다.

 

Metthew Ma 교수는 이런 실정을 보여주는 연구 결과를 소개하기도 했다. 1만2980명의 심정지 환자를 분석한 연구(AutoPulse(2608 명) / LUCAS(3308 명) / 수동식 압박(6992 명))가 바로 그것이다. 

 

이 연구에서는 수동식가슴압박이 AutoPulse에 비해 30일 생존 또는 병원 퇴원, 신경학적인 회복에서 생존율을 높이는 것으로 밝혀졌다.

 

LUCAS와 AutoPulse는 병원 입원이나 신경학적 회복 또는 자발적 순환 복귀 등에서 차이가 없었다. 수동식 가슴압박은 기흉의 위험을 감소시키는 것으로 나타나기도 했다.

 

수동식가슴압박과 Lucas 모두 AutoPulse 대비 혈종 형성의 위험을 감소시켰다는 결과도 도출됐다. 확률 분석 측면에서 수동식 가슴압박이 생존율 개선을 위한 가장 효과적인 방법이라는 평가결과다.

 

또한 마네킹을 활용한 병원 전 단계 심정지 시나리오에서는 기계식가슴압박장치(Lucas2)와 수동식가슴압박 소생술을 수행하는 대원들을 대상으로 한 연구(2017년 4월)에서 기계식가슴압박장치는 수동 가슴압박소생술과 비교해 적절한 압박률이 뛰어났고 Hand-off-Time은 줄어들었음을 나타내기도 했다. 무엇보다 환자 이송 과정에서는 가슴압박 품질이 월등히 뛰어남을 알 수 있었다.

 

Metthew Ma 교수의 발표 내용을 정리해보면 병원 전 심정지에 있어 고품질의 BLS(Basic Life Support)는 생존을 위한 매우 중요한 역할임이 분명하다는 점을 강조했다. 이를 돕기 위한 여러 장치들이 개발돼 오면서 많은 효과도 보여주고 있다.

 

활용성을 높이기 위한 방안으로 더욱 휴대가 간편하고 사용하기 쉬운 도구가 해결방법이 될 수 있음을 시사한다. 스마트 워치와 카드형 장치를 활용한 방법이 개발됐고 일반인들에게 더 많이 활용될 수 있길 바란다는 게 Metthew Ma 교수의 희망이다. 이 기기들은 각각 RCT, simulation 연구에서 압박속도와 깊이의 정확도를 개선시켜 줄 수 있다는 연구 결과로 그 가능성을 뒷받침하고 있다.

 

한편 기계식가슴압박장치와 수동식가슴압박(Manual)을 비교할 때 어느 정도의 소생률 차이가 있긴 하지만 유의하다고 볼 수 없다는 분석도 내놨다. 다만 기계식가슴압박장치는 현장대원의 피로를 줄일 수 있고 이동 중인 환경에서 가슴압박 품질이 월등히 뛰어나다고 전하기도 했다. 필자는 이 발표를 보며 이런 생각이 들었다.

 

“해당 연구는 잘 훈련된 Paramedics들이 Manual 가슴압박을 수행한 것으로 일반적인 구급환경에서 수행되는 가슴압박과 기계식가슴압박장치를 비교하면 다른 결과가 나올 수도 있을 듯하다. 기계식가슴압박장치를 적절히 잘 활용한다면 심정지 환자의 소생에 분명 큰 도움이 될 것으로 보인다”

 

‘전문기도기 선택의 기준’

두 번째 주목한 발표는 Henry Wang(University of Texas, USA)의 ‘Late-Breaking Trials in Prehospital Airway Management’라는 주제였다. 구급대원이라면 누구나 흥미를 느낄만한 소재다.

 

그는 발표 요약집을 통해 “기도 관리는 심장마비, 외상 등 생명이 위태로울 때 초석이 되는 소생술”이라고 강조했다. 이 내용을 접한 필자는 부산 한 대원의 말이 떠올랐다. 

 

그는 과거에 “사람은 숨을 못 쉬면 죽는다. 그래서 기도관리는 무엇보다 익숙해져야 한다”는 비슷한 말을 한 적이 있었다. 

 

구급대원은 환자의 임상적 상태에 따라 적절한 장비를 능숙하게 다룰 수 있어야 한다는 의미다.

 

전문적인 기도관리는 마취과 의사들을 중심으로 많은 변화가 있었고 어려운 기도관리는 병원 전 구급현장으로 이어지게 됐다. 더 이상 어려운 기관 내 삽관술을 하지 않더라도 신속ㆍ정확하게 사용할 수 있는 장비들은 세대를 거듭하며 발전해 왔다. 이런 장비들은 전 세계적으로도 널리 사용된다.

 

자발호흡이 어렵거나 없는 환자에게 사용하는 기구들은 BVM(Bag Valve Mask) VS ETI(Endotracheal Intubation), BVM VS SGA(supraglottic airway), ETI VS SGA 등의 연구를 통해 효율성 검증이 진행되고 있다. 마치 수동식 가슴압박소생술과 기계식가슴압박장치의 효율성을 연구하는 것과 흡사하다.

 

Henry Wang은 ‘Endotracheal Intubation Versus Supraglottic Airway Insertion After Out-of-Hospital Cardiac Arrest(Henry E. Wang, MD, Ms)’라는 연구를 소개하면서 3가지 결과물을 언급했다.

 

▲PART(Pragmatic Airway Resuscitation Trial; 2018 JELLS에 소개된 연구로 미국 27개 EMS팀에 대한 King LT VS ETI의 연구) ▲Airway-2(영국 4개 EMS팀에 대한 ETI VS I-gel 연구) ▲CAAM(Cardiac Arrest Airway Management Trial; 2018년 JAMA에 게재된 BVM VS ETT 연구) 등이다.

 

기관 내 삽관 법(ETI)은 심장 소생술 동안 구급대원이 수행하는 가장 일반적인 절차 중 하나다. 그러나 몇몇 연구는 ETT(Endotracheal Tube)의 적절한 삽입 실패와 부적절한 삽입 위치에 대한 문제점을 지적한다.

삽관의 시도는 다른 주요 소생술을 할 때 심폐 소생술을 자주 중단시킬 수 있다. 이 때문에 SGA(성문상기도기)를 포함해 OHCA기도 관리를 위한 새로운 전략이 주목받기 시작했다.

 

병원 전의 일부 EMS관리자들은 SGA가 ETI에 비해 삽입이 쉽고 흉부 압박 품질을 저하시키지 않으면서도 유지가 가능하다고 믿고 있다.

 

발표자가 소개한 PART(Pragmatic Airway Resuscitation Trial)연구는 미국의 5개 대도시 지역의 27개 EMS 기관이 성인 OHCA 환자에서 SGA(King LT, King Laryngeal Tube)와 ETI를 비교한 무작위 임상 시험이다.

 

이 연구에선 성인 OHCA 1만455명 중 8487명(81.2%)이 ETI를 받았고 1968명(18.8%)이 SGA를 받았다. 만족스러운 기능적 상태를 가진 퇴원까지의 생존율은 ETI 4.7%, SGA 3.9%였다.

([사진3] 참조)

 

▲ [사진3]

 

 

성공한 SGA와 비교할 때 ETI는 병원 퇴원(조정 OR 1.40, 95% CI: 1.04, 1.89), ROSC(조정 OR 1.78, 95% CI: 1.54, 2.04) 또는 24시간 생존율(1.74, 95% CI: 1.49, 2.04)을 보였고 ETI는 2차 기도 또는 폐 합병증과 관련이 없었다(0.84, 95 % CI: 0.61, 1.16). 

 

PART 연구에서는 환기 보조나 고급기도 관리가 필요한 비 외상성 OHCA환자가 포함되기도 했다. ETI vs. SGA: The Verdict Is In 이라는 제목으로 발표된 연구([사진 4] 참조)에서는 총 3004명을 대상으로 SGA 1505명, ETT 1499명에게 됐다.

 

그 결과 72시간 생존율은 SGA 275명(18.3%) / ETT 230명(15.4%)으로 SGA가 2.9% 우세한 것으로 나타났다.

 

▲ [사진 4]

 

현장 도착 후에는 ROSC까지 시간이 ETI보다 SGA에서 짧았다(11.0분 vs 13.6 분). 1회 성공률 또한 SGA가 89.9 %로 ETI 51.3%보다 높았다. 전반적으로 SGA와 ETI의 성공률은 각각 94.2%와 91.5%의 결과를 보였다. 또한 ETI 그룹은 3회 이상의 삽입 시도율이 높았다(ETI 18.9% Vs SGA 4.5 %).([사진 5] 참조)

 

▲ [사진 5]

 

이 연구의 주요 결과는 72시간 생존율은 ETI보다 SGA가 유의하게 높다는 것이다. 현장ROSC로 응급실 도착은 SGA(27.9%), ETI(24.3%)이었고 병원 생존 퇴원율은 SGA(10.8%), ETI(8.1%) 가량으로 나타났다.

 

또 퇴원 시 유리 상태의 신경학적 상태의 경우 SGA(7.1%) ETI(5.0%)를 포함한 결과도 SGA가 ETI보다 좋다는 결과다.

 

이 연구에서는 현장 소생술 진행 후 구급차까지와 병원 이송 중 적절한 기도유지에 대한 유리함의 변수가 없는 것으로 보였다. 그래서 필자는 질문을 던졌다. 

 

“한국 또한 최근에 병원 전 전문기도기 연구에 대해 많은 연구와 관심이 있다. 현장 소생술 후에 이동을 위한 준비와 이동 중에 SGA를 유지한 경우 적절한 환기를 위한 유지가 어려운 것이 사실이다. SGA가 적절한 위치를 유지하기 어렵다는 것은 모두가 아는 사실인데 이 연구는 수동식 후두경을 사용한 연구인데 비디오 후두경을 이용한 연구는 없는 건가”

 

“비디오 후두경이 어려운 기도관리에 유용하다는 것은 널리 알려진 사실인데 비디오 후두경을 이용한 기관 내 삽관을 하게 된다면 SGA와의 비교 결과가 달라질 수 있지 않을까”

 

이 물음에 Henry Wang은 “한국에서도 비디오 후두경의 가격이 고가(700~2500만원 대)이지만 미국EMS에서도 고가 장비라 구급대 보급률도 낮아 이렇다 할 연구를 하지 못했다. 하지만 비디오 후두경이 있다면 충분히 가능성이 있을 것으로 보인다”고 말했다.

 

▲ [사진 6]

 

Henry Wang이 두 번째로 제시한 Airways-2 Design 연구 내용([사진6] 참조)에서도 최종적인 예후는 SGA Vs ETI 결과에서 각각 3.9, 2.6%로 SGA가 우세하게 나타났다.

 

이 연구는 지난 2015년부터 2017년까지 4개 EMS기관이 성인 OHCA를 대상으로 진행했던 결과물이다. SGA는 I-gel을 사용했으며 대상자는 Paramedic이었다. 병원 생존율과 신경학적 상태를 알아보기 위한 연구로 모두 9070명이 대상이 됐다.

 

1차 결과에서는 OHCA 후 생존 또는 퇴원 30일 후 생존율에는 차이가 없었지만 2차 결과에서는 신경학적 예후가 SGA가 3.9%(16/4158), ETI가 2.6%(86/3148)로 나타났으며 편차는 1.57%였다.

 

세 번째 제시된 연구 CAAM(Cardiac Arrest Airway Management Trial)는 유럽 프랑스(15개 센터), 벨기에(5개 센터) 지역의 OHCA 2043명에 대한 결과다. 이 연구에서는 심폐소생술 중 BVM이 ETI보다 더 나은 생존율과 연관된다는 게 Henry Wang 설명이다.

 

이 결과는 BMV와 ETI 그룹 모두에서 좋은 신경학적 결과(4.2% 대 4.3%)와 동일한 생존율을 보였다. 그러나 연구진은 여러 가지 결과 중에서 ETI에 비해 BMV 합병증과 어려움이 증가한다는 것을 발견했다. 이는 BMV술기에서 6.7%가 실패했고(ETI의 2.1%와 비교) BMV의 역류와 흡인 발병률은 ETI(7.5%) 보다 15.2%나 높았음을 보여준다([사진7] 참조).

 

이처럼 3가지 연구에서는 모두 SGA가 ETI에 비해 삽입이 쉽고 빠르며 소생율에 있어 떨어지지 않는다는 결과를 나타낸다. 다만 BVM과 ETI에 있어서는 유의미한 생존율의 차이가 없었지만 BVM은 적용 술기의 어려움과 역류, 흡입의 발병률이 높은 것으로 나타났다. 결국 환자에게 적용하기 전 우리 구급대원에게는 충분한 훈련이 필요하다는 결론이다.

 

▲ [사진7]

 

경기 수원남부소방서_ 박윤택

 

<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2019년 8월 호에서도 만나볼 수 있습니다.>  

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