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정맥로 확보의 일반적 사항들 신임 구급대원들은 첫 출동을 기다리면서 어떤 마음을 가질까? 필자는 첫 출동을 기다리는 동안 ‘정맥로 확보’를 걱정하던 때가 떠 오른다. 오랜 기간 병원에서 근무했지만 주 업무가 아닌 탓에 임상 경험이 부족했다. 정맥로 확보에 관해선 학과 수업과 병원 실습이 전부였다.
계속된 정맥로 실패로 인해 현장이 두렵기까지 했으나 마땅히 배울만한 환경이 아니었다. 선배 구급대원이나 응급실 간호사에게 도움을 요청하면 ‘많이 하다 보면 늘어요, 감을 익혀야 해요’라고 조언했다. 하지만 그 조언은 조금도 도움되지 않았다.
선배가 돼 가면서 나와 같은 고민을 겪는 다수의 동료를 알게 됐다. 몇 차례 교육으로 함께 고민했고 그 결과는 현장에서 확인할 수 있었다. 이번 호를 통해 그간 현장에서 터득한 정맥로 확보의 노하우를 공유하고자 한다.
1. 적응증과 부작용 정맥로 확보는 ‘119구급대원 현장응급처치 표준지침’에서 ‘정맥 내 약물 투여가 필요한 경우, 수액 투여가 필요한 경우’로 정해져 있다.
대부분 중증외상에 의한 쇼크나 심혈관 질환에서 우심실 경색이 의심될 때, 저혈당, 심정지 등의 응급상황에서 혈압 유지와 약물 투여를 하게 된다. 심정지와 중증외상에 의한 저체액성 쇼크에서는 최소 18G(16G 이상을 권장) 이상의 크기로 확보해야 적절한 기능을 발휘할 수 있다.
하지만 저혈당과 심혈관 질환, 소아 환자들은 18G 이하의 혈관으로도 충분하다. 카테터 크기별 용도와 분당 최대 공급량 표를 알고 있으면 큰 도움이 된다.
정맥로 확보가 어려운 경우 매우 난처한 상황에 놓이곤 해 평소 충분한 훈련이 요구된다.
흔한 부작용과 합병증은 ‘혈관 손상으로 인한 혈종(혈관 외 누출), 주사 부위의 국소 감염ㆍ정맥혈관염, 약물의 혈관 외 누출, 혈액이나 공기에 의한 색전증 등이 있을 수 있다. 따라서 술기의 진행 전체 과정에서 세심하게 관리돼야 한다.
또 사고 현장에서 정맥로 확보는 병원 내 환경과 달리 바람이나 먼지, 물기 등의 환경적 요인이 많아 감염의 위험성이 크다는 것도 잊어선 안 된다. 병원 이송 후 가끔 제거하고 새롭게 혈관을 확보하는 건 감염된 것으로 간주하기 때문이다.
2. 이것만은 주의하라 1) 손상된 부위나 감염이 있는 곳에서 먼 쪽(distal)에 확보(손상 없는 팔다리에 확보하는 게 원칙이다). 2) 동정맥루(Arteriovenous fistula operation)가 있는 팔 3) 유방암 수술 후 림프절 절제술을 받는 쪽 팔에 확보하지 않는건 일반적 주의사항이니 반드시 기억해야 한다(환자 병력 청취 때 찾아낼 수 있는 정보다).
3. 정맥로 확보의 술기 지침 ‘119구급대원 현장표준지침’ 에서는 다음과 같이 소개하고 있다.
1) 가장 굵고 성공 가능성이 큰 혈관을 선택한다. 단 동맥 맥박이 가까이 느껴지는 곳이나 상처 가까운 곳, 관절 부위는 피한다.
2) 지혈대를 정맥 천자 부위 12~15㎝ 상방에 맨다.
3) 정맥을 팽창시키기 위해 예정된 정맥 위를 부드럽게 톡톡 두드린다.
4) 소독솜으로 주사 부위를 중심에서 바깥으로 원을 그리듯 닦아낸다.
5) 정맥을 고정하기 위해 주사 부위 아래 3~5㎝를 왼손 엄지손가락으로 누르면서 당긴다.
6) 오른손으로 바늘 중심부를 잡고 부드럽게 피부를 찌른다. 바늘 사면을 위쪽으로 해 피부 면과 각도가 30~45°로 유지하며 삽입한다. 바늘이 피부를 통과하면 피부와 평행이 될 때까지 바늘을 낮춘다.
7) 혈액이 바늘의 구멍으로 역류하면 바늘을 정맥으로 0.6㎝ 더 밀어 넣는다. 바늘은 제거하고 카테터만 그대로 남겨 둔다.
8) 빠르게 정맥주입 튜브로부터 보호 뚜껑을 제거하고 카테터나 바늘과 튜브를 연결한다. 왼손으로 카테터나 바늘을 고정하고 오른손으로 지혈대를 푼다.
9) 수액 조절기를 풀어 즉시 용액이 흐르도록 한다. 침윤의 증상이 있는지 주사 부위의 주위조직을 관찰한다.
10) 테이프로 카테터를 고정하고 수액의 속도를 조절하거나 필요한 약물을 주입한다.
지침은 일반적인 상황에 대해 정리한 것으로 실제 정맥의 위치와 환자의 특성에 따라 다른 경우가 많다. 예를 들어 바늘의 입사각은 30~45°로 권고하지만 피부가 얇은 부위에서는 15° 이상의 각도로 낮추는 게 성공률이 높다.
바늘의 진입은 피부와 평형을 유지해 0.6㎝를 진입하는 것보다 바늘을 위로 들어 올리듯 진입하는 게 더욱 유리한 것들이 있다.
4. 이송 단계에서 정맥로 확보는 어떻게 해야 할까? 병원 밖 환경에서 정맥로 확보는 개인의 술기 능력 외에도 여러 가지 어려움이 숨어 있다. 환자와 보호자의 빠른 이송 요구, 사고 현장의 환경적 제약, 좁은 구급차 안에서 어려운 자세, 흔들림, 보호자의 시선 등이다.
그러므로 기본적인 술기 능력이 충분하지 않으면 움직이는 구급차 안에서의 성공적인 정맥로 확보는 기대하기 어렵다.
최근에는 정맥로 확보가 어려운 해부학적 구조를 가진 상황에서 몇 가지 도움을 줄 수 있는 도구와 방법들이 임상에 적용되고 있으니 참고하기 바란다.
현장의 경험을 통한 조언 1. “왕초보입니다. 궁금한 것투성이에요” Q 카테터에 피가 고였을 때 꼭 바늘을 전진해야 하나요? 그냥 카테터만 밀어 넣으면 안 되나요? A 22G 이하에서는 가능하지만 20G 이상에서는 혈관을 살짝 관통해서 카테터 끝이 혈관 벽에 걸려 있는 경우가 많아 카테터를 무리하게 밀어 넣으면 꺾이거나 혈관을 터트리게 되는 일이 많다(특히 18G 이상에서는 매우 흔하다).
Q 포 뜨듯이 넣는다는 게 뭔가요? A 처음 사면이 위로 향하게 찌른 후 카테터에 피가 고인다는 뜻은 혈관 속으로 바늘의 끝이 들어간 상태다. 계속 밀어 넣으면 당연히 관통된다. 단순히 눕혀서 넣게 된다면 혈관이 위치한 평행과 맞추기 어려워 전진하다가 카테터 하부 혈관 벽을 뚫을 수 있으므로 살짝 들게 되면(포 뜬다는 표현) 사면이 혈관 벽을 보호할 수 있기 때문이다.
Q 어르신들은 혈관이 자꾸 도망가요. A 피부가 얇아지고 탄력성이 없는 경우다. 혈관을 강하게 눌러잡고 시도하는데 어렵다면 아예 눕혀서 혈관 밑으로 진입해 찾아 들어가는 방법이 좋다. 혈관이 S자 모양으로 꼬여 있다면 혈관 위에 찌를 게 아니라 먼 곳에서 찔러 들어가며 찾는 것 또한 방법이다.
Q 혈관이 너무 잘 보여서 성공할 것 같은데 오히려 실패율이 높아요. 이유가 뭐죠? A 경험 부족이라 말하고 싶다. 아마 피부 탄력성(피부가 단단)이 너무 좋은 젊은이일 가능성이 크다. 피부를 강하게 당겨 혈관을 고정하고 빠르게 찔러 보는 것도 좋은 방법이다.
Q 좋은 혈관이란? A 응급상황이 아닌 경우에는 말초부터 사용하는 게 좋으나 병원 전 단계에서 응급상황일 때에는 팔꿈치의 큰 혈관을 확보하는 게 좋다. 저혈당 같은 경우에는 말초 혈관을 확보하게 된다. 맨눈으로 잘 보이고 손으로 만졌을 때 통통한 느낌이 있는 혈관은 성공률이 높다.
또 육안으로는 잘 안 보이지만 통통한 느낌이 있는 혈관의 성공률이 더 높다. 만약 찌르기 전에 혈관이 잘 보이지 않는다면 손톱으로 혈관이 지나는 길을 표시하는 것도 좋은 방법이라 할 수 있다(손가락으로 혈관의 길을 느껴라).
Q 무조건 18G로 찔러야 하나요? A 실력이 아직 부족하다 느껴지면 22G, 20G, 18G 순으로 훈련해야 한다. 전문소생술 중에 약물을 사용하는 경우 심장까지 빠르게 전달하기 위해 굵은 혈관을 사용하는 게 효율적이기 때문이다.
병원 전 단계에서 중증외상환자에게 빠르게 수액을 공급(1ℓ)하는 것에 대해 다른 견해들이 있지만 쇼크 상태(3단계)가 보이면 현재로서는 굵은 혈관으로 빠르게 공급해 혈압을 유지하는 게 최선이다. 될 수 있으면 18G 이상의 혈관을 확보할 수 있도록 노력해야 한다. 최소한 20G 이상은 성공할 수 있어야 임상적으로 의미가 있다 할 수 있다.
Q 혈관이 안 보여요. A 지혈대를 묶고 기다려라. 그 후 혈관을 살짝 두드리면 히스타민 분비를 통해 울혈이 증대된다. 손등이나 조인트에서 혈관을 또 잘 고정하기 위해선 EB를 손에 쥐게 하거나 조인트 뒤에 받쳐두면 훨씬 쉽게 성공할 수 있다. 그래도 안 보인다면 정맥의 해부학적 위치에 손으로 혈관을 느끼면서 찌를 지점을 찾아야 한다.
Q 수액을 연결하려고 할 때면 꼭 피가 카테터에서 흘러나와 오염시켜요. A 가장 좋은 압박 위치는 카테터 끝이다. 카테터 길이를 잘 계산해서 눌러주면 된다. 정확하게 끝을 누를 자신이 없으면 검지와 중지 두 손가락을 이용하거나 엄지를 제외한 네 손가락을 이용해 면적을 넓혀 누르는 방법도 있다.
그리고 카테터가 잘 들어갔으면 바늘을 제거하기 전에 터니켓(Tourniquet)을 제거해 줘야 블러드 컴프레션이 약해지므로 리거지 부담이 덜 할 수 있다.
2. 잘 안 된다면 참조해 보자! 1) 자신있게 술기자의 자세를 편하게 만든 후 손을 자유롭게 하라. “자신감이 성공의 절반이 된다” - 풍부한 조명, 움직임의 최소화, 깨끗한 환경, 쾌적한 온도
2) 도입 침의 사면이 항상 위로 향하도록 한다. 그렇지 않으면 피부를 관통할 때 틀어진 경사면 방향으로 진입할 수 있어 혈관 옆을 찌를 수 있다(의도하는 방향과 다르게 진입된다는 의미다).
3) 바늘을 찌른 뒤 넣었다 뺐다 또는 좌ㆍ우로 휘젓지 말라(그런다고 성공하지 않는다. 미련을 버리자).
4) 좋은 혈관의 세 가지 조건 - 잘 보이고 손끝으로 혈관이 잘 느껴지는 곳(굵고 곧은 혈관을 말하며 혈관의 분기부는 실패하는 경우가 많아 피한다). - 보이진 않지만 혈관이 잘 느껴지는 곳 - 잘 보이지만 잘 느껴지지 않는 혈관(말단의 작은 혈관의 경우 볼 수는 있어도 느낄 수가 없는 경우가 많다)
5) 터니켓을 묶었고 혈관이 느껴지나 맨눈으로 잘 보이지 않는다면 혈관의 시작과 끝 지점을 손톱으로 찔러 표시하면 도움이 될 수 있다(혈관의 진행 방향을(해부학적) 미리 알고 있어야 한다).
6) 바늘을 찌르는 동안 혈관이 움직이지 않게 고정하라. 손목을 꺾거나 팔뚝을 과신전하는 형태는 혈관을 도드라지게 해 고정하는 효과가 있다.
7) 숙달될 때까지 계속된 이미지 트레이닝과 손으로 연습하라(해외 쇼핑몰에 피부와 유사하며 저렴한 훈련 도구가 도움이 된다).
8) 혈관을 충혈 시키는 노력을 해라. - 심장보다 낮은 위치에서 혈관을 충혈 시켜라. - 주사 부위를 따뜻하게 하라. - 적당히 두드리는 자극은 히스타민을 분비해 혈관이 도드라지게 한다.
9) 환자의 증상과 징후에 맞는 카테터를 선택하라(20~23G는 비응급, 쇼크 등 응급상황에서는 14~18G). 중증외상 환자의 저체액성 쇼크에서는 두 개의 큰 혈관을 확보하는 것도 필요하다.
10) 혈관을 고정하기 위해 피부를 너무 강하게 잡아당기면 혈관이 납작해져 잘 안 보일 수 있다.
11) 혈관을 고정하는 손가락이 바늘을 찌르는데 간섭(방해)되지 않는 위치에 둬야 한다. 대부분 찌른 후 카테터를 낮춰야 할 때 방해받으며 이는 불안정한 바늘 끝 위치를 움직이게 하는 원인이 된다.
12) 손으로 느껴서 잘 만져지는 탄력 있는 혈관을 찾되 두드러지는 혈관보다 피부밑에서 탄력이 있는 혈관이 성공률이 높다(혈관이 깊지 않으며 얇아서 실패하는 경우가 많다).
13) 세게 두드리는 것보다 손가락으로 툭툭 두드리는 게 좋다(세게 두드리면 발적돼 혈관이 잘 안 보이는 경우가 많다).
14) 찔렀을 때 실패한 경우 침에서 젤 코를 넣었다 뺐다 하며 혈관을 찾는 건 성공해도 혈관을 손상해 울혈될 수 있다. 그 과정에서 젤 코의 일부분이 뜯어져 혈관으로 들어갈 수도 있다.
15) 정맥로 확보에 성공했다면 수액 연결선을 잘 정리해 빠지지 않도록 단단히 고정해야 한다. 소아의 경우나 팔꿈치 혈관의 경우 가벼운 부목을 사용해 관절의 움직임을 고정하면 도움이 된다.
16) 따뜻한 환경은 혈관을 확장하는 데 도움이 된다.
17) 심장보다 낮게 위치시키는 건 정맥혈을 정체시켜 혈관 확장에 도움이 된다.
18) 감염 예방 조치를 하도록 하라. 현장에서는 감염에 취약한 상황이 많다. 현장 상황이 열악해도 가능한 깨끗한 환경에서 바늘이 삽입되도록 방수 패드 등을 활용하라.
19) 조명을 확보하라. 혈관이 피부밑에 얇게 위치한 경우 바늘을 구부려 사용하면 표면에 가깝게 접근할 수 있다.
20) 터니켓의 위치는 그리 중요하지 않지만 찌를 때 방해가 되거나 지나치게 먼 거리에서 묶는다면 울혈 될 시간이 길어질 수 있어 환자도 불편하고 술기 시간도 길어지는 단점이 있다.
21) 혈관을 고정할 때 아래로 당기지 말고 혈관 윗부분을 위로 밀면서 고정하는 게 편할 수도 있다. 실제로 혈관 아래를 누르고 있는 것과 윗부분을 누르고 있는 걸 비교해 보라!(알엔지야 의견)
이제 요령을 알게 됐으니 훈련 후 임상에 적용해야 할 때다.
학교나 소방서마다 정맥로 확보 훈련을 위한 여러 종류의 마네킹이 있다(정맥로 확보 마네킹을 검색해 보면 많은 종류가 있음을 알 수 있다). 개인이 장비를 사용하는 데 어려움이 있다면 해외 구매 사이트를 통해 저렴한 개인용 장비를 직접 구매할 수도 있다. 필자가 Aliexpress를 통해 구매한 네 종류의 정맥로 확보 마네킹이다.
제조 업체마다 장단점도 있고 개선품으로 출시된 제품도 있으니 구매 사이트의 설명을 참조하기 바란다(개인적으로는 최근에 개선품으로 출시된 제품이 실제 피부와 매우 흡사해서 놀랐다).
3. 정맥로 확보에 도움이 되는 새로운 방법들 1) 에스마르흐 붕대(ESMARCH bandage) 활용법 프랑코와 독일 전쟁 당시 군의관으로 근무했던 ESMARCH, Johann Friedric Von(1823-1908)은 다친 환자들의 지혈과 부목 고정에 고무밴드를 활용하게 됐다. 이후 수술에서 국소 신경차단과 출혈방지를 위해 널리 알려지게 됐고 최근엔 EMS 관련 웹사이트에서 정맥로 확보를 위한 터니켓으로 사용되기도 한다.
에스마르흐 붕대로 알려진 고무밴드는 마치 세라밴드(Thera Band)와 유사하며 고무줄이나 고무밴드형 터니켓보다 통증이 적고 압력 조절 범위가 넓으며 사용 목적에 따라 넓이를 달리할 수 있는 특징이 있다. 넓은 고무밴드는 ‘감아내리기법(Reverse ESMARCH Technique)’을 통해 정맥 울혈을 촉진하기도 한다.
에스마르흐 붕대는 이젠 상품화된 고무밴드다. 실제 현장에서는 기존의 고무 터니켓을 이용해도 충분한 효과를 볼 수 있는 듯하다.
또 전술적 부상자 처치인 TCCC(Tactical Combat Casualty Care)에서 사용하는 방법이다. 지혈대로 개발된 장비를 말초 쪽으로 내려가면서 정맥을 울혈시키는 방식이라 빠르고 간편하게 적용할 수 있는 장점이 있다.
외국의 EMS 종사자들 또한 어려운 정맥로 확보에 대해 많이 고민하고 있어 여러 가지 방법을 시도하고 있는 것으로 보인다.
정맥로 확보는 특별히 어려운 기술도 아니다. 다만 충분한 훈련이 부족할 뿐이고 임상적 시도가 적었기 때문에 어렵게 느껴지기 마련이다.
자신의 술기에 어떤 문제가 있었는지 알게 됐다면 꾸준히 훈련하라! 반드시 현장에서 효과가 있을 거라고 굳게 믿는다.
참고문헌 1. https://www.youtube.com/watch?v=7lGE4OH0uJw 알엔지야 TV 2. 위키백과 ‘ESMARCH BANDAGE’ 3. Padmaja Upadya MD, Monica Goel MD, Difficult intravenous access: reverse Esmarch bandaging in the ambulatory setting, Journal of Clinical Anesthesia, Volume 26, Issue 1, February 2014, Pages 83-84 4. Wang Suzhen, Liu Yingmei and Geng Guiqi, A Method of Augmenting Peripheral Venous Filling, Journal of Clinical Trials, Suzhen, et al., J Clin Trials 2016, 6:3 5. Nee PA, Picton AJ, Ralston DR, Perks AG. Facilitation of peripheral intravenous access: an evaluation of two methods to augment venous filling. Ann Emerg Med 1994;24:944-6 6. Tan, Edwards & Downey 2015, Cannula Tips and Tricks, 7. Emcare 2016, IV cannulation Training Pre-Course Workbook, 8. J. Price, Jane Xiao, +2 authors A. Bahl, Published 2019, Emergency Western Journal of Emergency Medicine, Single Versus Double Tourniquet Technique for Ultrasound-Guided Venous Catheter Placement
경북 영천소방서_ 박윤택 : fatimaemt@naver.com
<본 내용은 소방 조직의 소통과 발전을 위해 베테랑 소방관 등 분야 전문가들이 함께 2019년 5월 창간한 신개념 소방전문 월간 매거진 ‘119플러스’ 2021년 9월 호에서도 만나볼 수 있습니다.> <저작권자 ⓒ FPN(소방방재신문사ㆍ119플러스) 무단전재 및 재배포 금지>
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